Лечение в США — Протезирование клапанов сердца

Протезирование клапанов сердца — хирургическая операция замены протезом одного или нескольких клапанов сердца, функция которых необратимо нарушена. Необходимость замены пораженного клапана протезом возникает у больных с приобретенными или врожденными изменениями структуры и функции клапанного аппарата сердца, не подлежащими пластической коррекции Наиболее часто выполняют протезирование митрального и (или) аортального клапанов. Благодаря современным возможностям сердечной хирургии операция протезирования клапанов сердца стала обычной для специализированных кардиохирургических центров. При этом ведущее значение в достижении хороших отдаленных результатов у больных, являющихся носителями клапанных протезов, приобретает квалифицированный контроль и лечение в этих пациентов.

При относительной сохранности клапанного аппарата (отсутствии грубых фиброзных изменений и кальцификации створок) хирурги стремятся выполнить клапаносохраняющую операцию. Протезирование клапанов сердца проводят с использованием механических (искусственных) или биологических (тканевых) протезов. Механические клапаны сердца имеют запирательный элемент вентильного или лепесткового типа, изготовленный из искусственного материала (силикон, соединения графита) помещенный в металлический каркас. Широкое клиническое применение имеют шаровые клапаны, отличающиеся высокой надежностью. У ряда больных использование шаровых клапанов невозможно из-за относительно больших размеров каркаса протеза. В этих ситуациях предпочтительны низкопрофильные дисковые или створчатые протезы, имеющие небольшие габариты и массу, меньшую инерционность запирательного элемента и обеспечивающие близкий к центральному поток крови. Общим недостатком механических протезов клапанов сердца является необходимость для пациента пожизненного приема антикоагулянтов и ежемесячного контроля за показателями свертывающей системы крови из-за опасности тромбоэмболических осложнений. У больных с высоким риском тромбоэмболических осложнений (тромбоз левого предсердия, тромбоэмболии в анамнезе, значительные размеры полостей сердца и мерцательная аритмия, склонность к ускоренному тромбообразованию), при противопоказаниях к проведению антикоагулянтной терапии (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертоническая болезнь IIБ стадии, мочекаменная болезнь, метроррагии), а также у лиц пожилого возраста предпочтительнее использовать биологические протезы клапанов сердца. Эти протезы имеют естественный трехстворчатый запирательный элемент биологической природы (ксенаортальный клапан, ксеноклапан из перикарда, аллоклапан из твердой мозговой оболочки, консервированные в растворе глутаральдегида), фиксированный на полимерном или металлическом опорном каркасе. Для биологических протезов клапанов сердца характерны близкие к естественным гемодинамические свойства, небольшие размеры и вес, отсутствие гемолиза. Однако в отдаленные периоды отмечается биодегенерация клапанов в виде кальциноза и разрыва створок. Основным преимуществом биологических протезов перед механическими клапанами является отсутствие или небольшой риск тромбоза и тромбоэмболий. Операции по протезированию клапанов сердца выполняют на остановленном сердце в условиях искусственного кровообращения и холодовой кардиоплегии. При определении лечебной тактики (хирургической или терапевтической) у пациента с пороком сердца необходимо оценить выраженность клапанной дисфункции и состояние сократительной функции миокарда, что в большинстве случаев можно сделать на основании результатов неинвазивных методов исследованияния — электрокардиографии, фонокардиографии, рентгенографии, эхокардиографии. Показанием к протезированию служат грубые изменения клапанного аппарата сердца с выраженным кальцинозом и фиброзом створок, приводящие к нарушению кровообращения. При бактериальном септическом эндокардите показаниями к П. к. с. Являются прогрессирующая сердечная недостаточность, неэффективность антибактериальной терапии, эмболические осложнения, эхокардиографические признаки наличия вегетаций и разрушения клапанов.

Противопоказания к операции связаны общим тяжелым состоянием пациента и в значительной степени зависят от поражений легких, печени и почек, развившихся в результате застойной сердечной недостаточности и сопутствующей патологии этих органов. Искусственное кровообращение при сердечной недостаточности нередко приводит к развитию необратимой дыхательной и печеночно-почечной недостаточности. Поэтому своевременность направления больных с клапанными пороками в кардиохирургический стационар приобретает первостепенное значение в достижении хороших ближайших и отдаленных результатов протезирования. Протезирование клапанов сердца противопоказано также при наличии в организме очага инфекции любой локализации (гайморит, тонзиллит, холецистит, пиелонефрит, эндометрит, кариес зубов и т.д.)из-за опасности развития инфекционных эндокардитов после операции. Поэтому при отборе больных для хирургического лечения за рубежом порока сердца необходимо провести всестороннее обследование с целью выявления очагов инфекции и санацию полости рта, лечение всех хронических заболеваний. Госпитализация в кардиохирургический стационар должна проводиться не ранее чем через месяц после экстракции зуба и через три месяца к любой полостной операции. В первые 6 мес. после п. к. с. все пациенты нуждаются в ограничении физической нагрузки и соблюдении водно-солевого режима с уменьшением употребления поваренной соли и жидкости и достаточным содержанием солей калия и магния в пище. В этот период показано применение небольших доз сердечных гликозидов, калийсберегающих препаратов анаболических средств. Более тщательный контроль за водно-солевым режимом, дополнительное назначение вазодилататоров, гепатопротекторов следует рекомендовать пациентам с недостаточностью кровообращения IIБ стадии. Пациенты с ревматическими пороками и различной степенью активности ревматизма должны получать противовоспалительную терапию с учетом степени активности ревматического процесса (по данным клинического течения и гистологического исследования удаленного на операции клапана). Длительность противоревматической терапии определяется при динамическом наблюдении за больными и условиях терапевтического отделения. Пациентам, имеющим хронические очаги стрептококковой инфекции в носоглотке, при отсутствии дисбактериоза и аллергии на пенициллин показано назначение бициллина круглогодично. Наиболее грозным осложнением П. к. с. является тромбоэмболия, возникновению которой способствует мерцательная аритмия, неадекватная антикоагулянтная терапия или ее внезапная отмена, обострение ревматического процесса поздний септический эндокардит, дисфункция протеза клапана. Профилактика тромбоэмболии требует жизненной антикоагулянтной терапии у больных с искусственными клапанами сердца).

Необходимо также учитывать усиление эффекта непрямых антикоагулянтов при применении нестероидных противовоспалительных препаратов. Следует помнить об ослаблении их действия при одновременном назначении глюкокортикоидных гормонов, мочегонных, противозачаточных средств.

Послеоперационным осложнением как в ранний, так и в отдаленный период после операции является инфекционный протезный эндокардит. При его возникновении пациентов следует незамедлительно госпитализировать в кардиохирургический стационар. Профилактика инфекционного эндокардита после П. к с. представляет собой одну из актуальнейших проблем современной кардиохирургии. В настоящее время наибольшее внимание уделяется ликвидации источников бактериемии путем санации любых очагов инфекции в организме больного. Важное значение имеет назначение антибактериальных препаратов с лечебной целью при острых гнойных и воспалительных заболеваниях, сопровождающихся преходящей бактериемией; профилактическое назначение антибиотиков на период бактериемии, связанной с оперативными вмешательствами (в т.ч. экстракцией зуба) и манипуляциями (зондированием сердца, цистоскопией). Профилактическое введение антибактериальных препаратов начинают за час до операции или манипуляции и продолжают не более 3 суток.

Выбор антибактериальных препаратов для лечения воспалительных и гнойных заболеваний должен основываться на индивидуальной чувствительности выделенного микроорганизма к имеющимся средствам. При невозможности провести идентификацию возбудителя инфекции назначают антибиотики широкого спектра действия или препараты, подавляющие наиболее часто выделяемые виды микроорганизмов с учетом их видовой чувствительности.

При профилактическом назначении антибиотиков на период инструментальной манипуляции или операции выбор препарата зависит также от видовой чувствительности к нему наиболее часто встречающихся возбудителей инфекции при данной локализации возможного воспалительного процесса.

Длительная лихорадка, возникающая у пациента с искусственным клапаном сердца, должна служить сигналом к интенсивной антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия, перед началом которой проводят повторные (не менее 3 раз в сутки) посевы крови. Одновременно уточняют возможную локализацию внесердечного очага инфекции и проводят его санацию на фоне продолжающейся интенсивной антибактериальной терапии. Выделение гемокультуры заканчивают определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам для подбора адекватной антибактериальной терапии. Длительная немотивированная лихорадка у больного с искусственным клапаном сердца является показанием для лечения в стационаре с тщательным бактериологическим обследованием в связи с подозрением на инфекционный эндокардит.

Одним из редких, но типичных осложнений после протезирования клапана сердца является развитие парапротезной фистулы. При этом возникают патологические шумы (диастолический на аортальном и систолический на митральном клапанном протезе) и в зависимости от степени регургитации крови нарушение гемодинамики. Если сброс крови через парапротезную фистулу приводит к стойким нарушениям центрального и периферического кровообращения, необходимо ставить вопрос о повторной операции — ушивании фистулы или репротезировании. Наиболее частыми причинами возникновения парапротезных фистул являются грубый кальциноз при замене клапана, а также активность ревматического процесса или инфекционный эндокардит, приводящие к прорезыванию швов, фиксирующих клапанный протез.

При благоприятном течении послеоперационного периода первый и обязательный осмотр кардиохирургом должен быть проведен через 6 мес. При отчетливом положительном результате (уменьшение размеров сердца, компенсированное кровообращение, (отсутствие признаков текущего ревматического процесса и инфекционного эндокардита) следует решить вопрос о расширении уровня физических нагрузок, а при возможности о восстановлении синусового ритма у больных с мерцательной аритмией при пороках митрального клапана.

Примерно у 1/3 беременных женщин с искусственными механическими клапанами сердца наблюдаются тромбогеморрагические осложнения, самопроизвольные аборты, а также эмбриопатии. Наименее опасными в этом отношении являются биологические клапаны сердца.

Многолетний опыт протезирования клапанов сердца свидетельствует о том, что продолжительность и качество жизни оперированных значительно превышает таковые у больных без операции с естественным течением болезни. Большинство оперированных пациентов способны иметь семью и возвратиться к своей профессиональной деятельности.